ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA DIFFUSE AXONAL INJURY

Posted on

Sharing is caring!

Contoh : asuhan keperawatan cidera kepala diffuse axonal injury

 

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA DIFFUSE AXONAL INJURY

PADA TN. Y (23Thn)

  1. IDENTITAS

Nama                           : Tn. Y

Umur                           : 23 th

Jenis kelamin               : laki-laki

Suku bangsa                : Jawa

Agama                         : islam

Pekerjaan                     : karyawan

Pendidikan                  : SMA

Alamat                         : Jl. Warungjambu

Keluhan utama            :

Alasan masuk rs          : klien jatuh dari sepeda motor dengan kepala membentur aspal, klien pingsan dan tidak sadarkan diri, terjadi penurunan kesadaran sejak kurang lebih 6 jam SMRS

  1. PENGKAJIAN PRIMER

 

Airway

  1. jalan napas tidak paten
  2. terpasang ventilator
  3. terdapat sumbatan (muntah (+))
  4. tidak ada batuk
  5. terpasang guddel
  6. terasang nasal kanul

Brithing

 

  1. napas tidak spontan
  2. ekpansi dada simetris
  3. suara napas vesikular
  4. RR 19 x/m
  5. sesak napas

 

Circulation

  1. TD : 113/64
  2. Nadi : 82 x/m
  3. suhu : 37 C
  4. Denyut nadi kuat
  5. bunyi jantung S1, S2 normal
  6. irama nadi regular
  7. CTR > 2 detik
  8. edema tidak ada

 

  1. Disability
  2. kesadaran soporcoma
  3. GCS : E 2, M 5, V tube
  4. terpasang infus

 

  1. PENGKAJIAN SEKUNDER

 

  1. kepala : rambut warna hitam, kualitas merata, tidak ada masa, bentuk simetris.
  2. mata : bentuk simetris, pupil reflek +r/+L, ukuran 3/3, reaksi pupil midriasissebelahkanan, tidak ada penggunaan alat bantu, tidak ada lesi.
  3. hidung : adanya perdarahan (+), tidak ada edema, tidak ada alergi, epitaksis tidak ada.
  4. mulut : bentuk simetris, tidak ada lesi, membran mukosa lembab, caries tidak ada, kelengkapan gigi lengkap, tidak ada edema gusi, kesulitan menelan tidak ada.
  5. telinga : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pengeluran cairan, tidak masa.
  6. leher : kulit elastis, ROM terbatas.
  7. abdomen : bentuk simetris, tidak ada masa, muntah (+), tidak ada nyeri tekan, ada bising usus nomal 10 x/m.
  8. muskuloskeletal : adanya nyeri, tidak ada deformitas, kekuatan otot
  9. imunologi : tidak ada riwayat alergi
  10. endokrin : rasa haus tidak ada, rasa lapar tidak ada, riwayat pola diet tinggi gula tidak ada, tidak ada penurunan BB drastis,
  11. nyeri/ketidak nyamanan : terdapat fraktur radius ulnaris dekstra, terdapat fraktur lengkung pipi kanan, fraktur segmental dinding anterior dan posterior sinus maksilaris kanan, dan arcus zygoma kanan.
  12. keadaan umum klien : klien bedrest, TD : 113/64 mmHg, N : 117 x/m, Suhu : 37 C, RR : 19 x/m, kesadaran soporkoma.

 

  1. NILAI LABORATORIUM :
PEMERIKSAANHASIL SATUANNORMAL
AGD

Ph

Pco2

Po2

Be

Hco

S02

 

7,38

40,2

125

-0,7

23,7

97,9

 

 

mmHg

mmHg

 

mEq/L

%

 

7,35-7,45

35-45
80-100

-2 – + 2

22-26

95-100

KETERANGAN  : Tidakadamasalah

 

  1. PENGOBATAN :

pemberian cairan infus RL

 

  1. PEMERIKSAAN LAIN :

CT-Scan :

  • lesi hiperdens patchy pada lobus frontalis kanandan lobus parietalis kiri –) suspect difus axional injury
  • fraktur segmental dinding anterior dan posterior sinus maksilaris kanan dan arcus zygoma kanan
  • hematosinus maksilaris kanan
  • subgaleal hematom di regio temporalis kanan dan soft tissue sneling imperiorbita kanan dan emfisem subkudis

 

  1. ANALISA DATA
DATAINTERPRETASIMASALAH
DS :

DO :

·         TD 113/64 mmHg

·         N 117 x/m

·         RR 19 x/m

·         reaksi pupil midriasis sebelah kanan

Ciderakepala

 

Cederaotak

 

Kerusakanselotak

 

Resikotinggi TIK

Resiko tinggi peningkatan intra kranial
DS : –

DO :

·         Terdapat fraktur radius ulnaris dekstra, terdapat fraktur lengkung pipi kanan, fraktur segmental dinding anterior dan posterior sinus maksilaris kanan, dan arcus zygoma kanan.

·         TD 113/64 mmHg

·         N 117 x/m

·         RR 19 x/m

 

Trauma jaringan

 

Terputusnya kontinuitas

 

Rangsangan syaraf nosiseptor

 

Nyeri

Ketidak nyamanan atau nyeri
DS : –

DO:

·         TD 113/64 mmHg

·         N 117 x/m

·         RR 19 x/m

·         S 37 C

·         napas tidak spontan

·         terpasang ventilator

·         kesadaran soporcoma

·         GCS : E 2, M 5, V tube

 

Kerusakan sel otak

 

Penurunan Aliran darah ke otak

 

O2

 

gg. metabolism

 

peningkatan asam laktat

 

uede maotak

 

gg. perfusiserebral

Gangguan perfusi selebral

 

  1. PRIORITAS MASALAH

 

  1. Resiko tinggi peningkatan intra kranial b/d desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma.
  2. Ketidaknyamanan atau nyeri akut b/d trauma jaringan dan reflex spasmo otot sekunder
  3. Perubahan perfusi serebral b/d penghentian aliran darah

 

  1. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NODXTUJUANKRITERIAINTERVENSIRASIONAL
1a.       Resiko tinggi  peningkatan  intra kranial  b/d  desak  ruang  sekunder  dari kompresi  korteks  serebri  dari  adanya  perdarahan  baik  bersifat  intraserebral  hemat oma, subdural  hematoma,  dan epidural  hematoma.

 

Dalam waktu 2×24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.

 

Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS 4, 5, 6, tidak terdapat papiledema.  TTV dalam batas normal.

 

Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam

 

Suatu keadaan normal  bila sirkulasi serebral terpelihara dengan bai kata ufluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari autore gulator kebanyakan merupakan tanda  penurunan difusi local vaskularisasidarahserebral. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolic)  maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intrakrinial. Adanya peningkatan tekanan darah, bradikardi,  disritmia,  dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan  TIK.

 

2a.       Ketidaknyamanan atau nteriakut  b/d trauma  jaringan dan reflex spasmo otot sekunder

 

Dalam waktu  3×24 jam nyeri berkurang / hilang.

Kriteriahasil  :

Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi,  dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri,  klien tidak gelisah.

 

Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan beri kanposisi yang nyaman misalnya ketika tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

 

Istirahatkan merelaksasikansemua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

 

3a.       Perubahan perfusiserebral b/d  penghentian aliran darah

 

Dalam waktu  2×24 jam  fungsi serebral membaik,  penurunan fungsi neurologis dapat d minimalkan  /distabilkan.

 

Mempertahan kantingkatkesadaran biasanya /membaik, fungsi kognitifdanmotorik/sensorik, mendemonstrasikan vital sign yang stabil dan tidak ada tanda-tanda peningktan  TIK

 

Kajiulangtanda-tanda vital

kliendan status relirologisklien

 

Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan  TIK  dan bermanfaat dalam menentukan lokasi,  perluasan dan perkembangan kerusakan ssp.

 

 

 

BAB IV

PENUTUP

 

  1. KESIMPULAN

Diffuse Axonal Injury  (Penyebaran kerusakan akson di dalam white matter) dikenal sebagai cedera kepala berat post traumatik. Tersebut menggambarkan penurunan kesadaran yang diperpanjang post traumatik  tanpa lesi massa intra cranial

Diffuse Axonal Injury, (DAI) adalah istilah untuk  menjelaskan koma paska traumatika yang lama yang tidak dikarenakan lesi massa atau kerusakan iskhemik. Kehilangan  kesadaran sejak saat cedera berlanjut  diluar  enam  jam.

Diffuse axonal injury (DAI) disebabkan oleh input efek acceleration-deceleration mekanik kepala ketika terjadi goncangan pada otak di dalam tengkorak kepala. Hal ini mengakibatkan terjadi pengguntingan atau peregangan serabut saraf sehingga menyebabkan kerusakan saraf axon. Kebanyakan mekanisme cedera ini disebabkan oleh kecelakaan lalulintas, yang menghasilkan acceleration lama yang komparatif. Penentuan beratnya penyakit ini didasarkan arah, besar dan kecepatan gerakk an kepala sepanjang cedera.

Penyebab utama kerusakan di DAI adalah gangguan akson , proses saraf yang memungkinkan satuneuron untuk berkomunikasi dengan yang lain. Saluran akson, yang tampak putih karena mielinasi , yang disebut sebagai materi putih . Percepatan menyebabkan luka geser, yang mengacu pada kerusakan yang ditimbulkan sebagai slide jaringan lebih dari jaringan lain. Ketika otak dipercepat, bagian berbeda kepadatan dan jarak dari sumbu rotasi slide atas satu sama lain, peregangan akson yang melintasi persimpangan antara daerah padat yang berbeda, terutama di persimpangan antara putih dan abu-abu masalah.

 

  1. SARAN

Diharapkan setelah mempelajari kegawat daruratan cidera kepala khususnya untuk mahasiswa perawat dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan sesuai dengan teori.

 

 

Contoh : asuhan keperawatan cidera kepala diffuse axonal injury

 

Sharing is caring!