Contoh Asuhan Keperawatan Dengue Haemoragik Fever – Hallonurse.com

Posted on

Sharing is caring!

Asuhan Keperawatan Dengue Haemoragik Fever

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.F

 DENGAN DENGUE HAEMORAGIK FEVER

DI RUANG PAV CEMPAKA RSUD TANGERANG

 

 

 

A. PENGKAJIAN:

 

I. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

 

Nama Klien              :  Ny. F

Tanggal Masuk RS   :  22-10-2016

Umu                         : 28 tahun

Diagnosa Medis       : demam berdarah dengue

Jenis Kelamin           :  perempuan

 

Sumber Informasi    : Klien dan keluarga

Alamat                     :  Batuceper   tangerang

Tanggal Pengkajian  : 22-10-2016

Status Perkawinan   : belum

Ruang                       :  Pav cempaka

Agama                      : Islam

 

Keluarga dekat yang dapat segera dihubungi          :

Suku                         : sunda

Nama                        : Ny.F

Pendidikan               : SMA

Pekerjaan                  : –

Pekerjaan                  : –

Alamat                     : batu ceper

Telp                          : –

 

 

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Alasan Masuk RS : Klien mengatakan suhu tubuh meningkat semenjak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Utama Saat dikaji :  klien mengatakan suhu tubuh panas

Riwayat keluhan utama ( dibuat secara naratif dan menggambarkan PQRST dari keluhan utama).

Klien mengatakan suhu tubuh meningkat semenjak 3 hari yang lalu, kadang merasa mengigil dan panas turun jika minum obat warung

 

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya

baik oleh sendiri maupun bantuan oleh orang lain    :

Keluarga klien datang ke RS agar klien mendapatkan perawatan

 

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

 

Riwayat Imunisasi                                    :  Tidak lengkap

Riwayat Alergi                                          :  Tidak ada alergi

Kebiasaan                                                  :  tidak merokok

Penyakit yang pernah diderita                  : tidak ada

Pernah masuk di RS                                  : Pernah, pada tahun 2006

Obat-obatan yang pernah digunakan        :  tidak ada

Riwayat Kecelakaan                                 : Tidak ada

Tindakan ( Operasi )                                 : Tidak ada

 

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita :

Orang Tua                                                                : Tidak ada

Saudara kandung                                                     :  Tidak ada

Anggota keluarga lain                                              : Tidak ada

 

 

Penyakit yang sedang diderita

Orang tua                                                                 :  Tidak ada

Saudara kandung                                                     : Tidak ada

Anggota keluarga lain                                              : Tidak ada

Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter        : Tidak ada

 

Genogram:

 

asuhan keperawatan dengue haemoragik fever

 

 

askep hemoragik                                                                                                                    

 

V. KEBUTUHAN DASAR / ADL

 

 

NOKEGIATANDIRUMAHDIRUMAH SAKIT
 

1

 

NUTRISI

 

 

BB  : ……………. Kg

TB  : ……………. Cm

Frekuensi makan

Jenis makanan

Makanan yang disukai

 

Makanan yang tidak disukai

Makanan pantangan:

 

Nafsu makan

Rasa mual / muntah

Kebutuhan kalori

Jenis diet

 

Intake cairan / minum

 

 

 

 

 

70 Kg

160 Cm

3 kali sehari

Padat

Semua makanan

 

Tidak ada

Tidak ada

 

Baik

Tidak ada

2000 kkl

Padat

 

1800 ml

 

 

 

 

 

 

67 Kg

160 Cm

3 kali sehari

Padat

Tidak ada

 

Tidak ada

Tinggi garam

 

Tidak nafsu makan

Ada

1500 kkl

Padat

 

1200 ml

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 KEGIATANDIRUMAHDIRUMAH SAKIT
 

2

 

ELIMINASI

B A B

Frekuensi

Waktu

Penggunaan Pencahar

Warna

Konsistensi/Diare

Kolostomi / ilieostomi

Darah / Lendir

 

B A K

Frekuensi

Warna

Bau

Incontinensia

Hematuria

Infeksi

Cateter

Urine Out Put

 

 

 

 

1 kali sehari

Pagi hari

Tidak ada

Kekuningan

Tidak ada diare

Tidak ada

Tidak ada darah

 

 

10 kali sehari

Kekuningan

Amoniak

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak terkaji

 

 

 

 

2 hari sekali

Tidak menentu

Tidak ada

Kekuningan

Tidak ada diare

Tidak ada

Tidak ada darah

 

 

Tidak menentu

Kekuningan

 

Amoniak

Tidak ada

 

Tidak ada

Tidak ada

 

Ada

1000 cc/ 24 jam

 

3

 

POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Waktu Tidur

Lama Tidur

Kebiasaan tidur

Kebiasaan saat tidur

Kesulitan dalam tidur

Jam tidur ( siang/ malam ) :

 

 

Tidak menentu

Tidak menentu

Tidak ada

Mendengkur

Tidak ada

Tidak terkaji

 

 

Tidak menentu

Tidak menentu

Tidak ada

Mendengkur

Ada, batuk-batuk

Ada, tidak menentu

NOKEGIATANDIRUMAHDIRUMAH SAKIT
 

4

 

PERSONAL HYGIENE

Mandi

Gosok gigi

Cuci rambut

Ganti pakaian

 

 

 

2 kali sehari

2 kali sehari

1 minggu 2 kali

2 kali sehari

 

 

2 kali sehari

2 kali sehari

1 minggu 2 kali

2 kali sehari

 

5

 

 

 

 

 

POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

Kegiatan dalam pekerjaan

Kegiatan waktu luang

Olah raga/ jenis

Frekuensi latihan

Kesulitan/ keluhan dalam hal  :

–          Pergerakan tubuh

–          Mengenakan pakaian

–          Mandi

–          Mengedan saat BAB

–          Mudah merasa lelah

–          Sesak nafas saat aktivitas

 

 

 

 

Tidak bekerja

Istirahat

Tidak terkaji

Tidak terkaji

 

Tidak ada kesulitan

Tidak ada kesulitan

Tidak ada kesulitan

Tidak ada kesulitan

Tidak mudah lelah

Ada

 

 

 

Tidak bekerja

Istirahat

Tidak terkaji

Tidak terkaji

 

Ada kesulitan

Ada kesulitan

Ada kesulitan

Ada kesulitan

Ya, karena sesak

Ada

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. PEMERIKASAAN FISIK:

 

KEPALA

 Rambut Warna           : Hitam

Kualitas /distribusi     : Merata

Kondisi kulit Kepala  : Bersih, tidak ada lesi                                                  Bengkak/memar/        : Tidak ada

Bentuk                        : Simetris

Pusing / sakit kepala   : Tidak terkaji

Alopesia                     : Tidak ada

Benjolan / masa         : Tidak ada massa

 

 

 

HIDUNG

Keluaran  / sekret        : Tidak ada

Lecet  /Lesi                 : Tidak ada lesi

Concha nasal              : Tidak ada kelainan

Septum                       : Tidak ada kelainan

Edema /polip              : Tidak ada edema

Reaksi alergi              : Tidak terkaji

Fungsi penghindu       : Tidak terkaji

Epistaksis                  : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung: Klien menggunakan pernapasan cuping hidung

 

 

 

 

MATA

Bentuk                           : Simetris

Ketajaman Penglihatan : tidak ada masalah

Daya akomodasi           : Baik

Reaksi Pupil                : tidak ada masalah

Konjungtifa                  ; tidak ada masalah

Sclera                           : Tidak ikterik

Pergerakan bola mata  : Mampu bergerak ke segala arah

Edema Palpebra           : Tidak ada

Penggunaan alat bantu : Tidak ada

Adanya lesie                 : Tidak ada lesi

 

BIBIR / MULUT

Bentuk                            : Simetris

Lesi / lecet                       : Tidak ada lesi

Membran mukosa           : Sedikit kering

Warna bibir                     : Tidak sianosis

Kelengkapan gigi / Penggunaan gigi palsu ;           : Tidak lengkap

Caries : Ada

Edema pada gusi : Tidak ada edema

Pembesaran tonsil           : Tidak ada

Stomatitis                        : Tidak ada

Kesulitan menelan           : Tidak ada

Lidah                                : Simetris

TELINGA/PENDENGARAN

Bentuk                        : Simetris

Lesi /Lecet                  : Tidak ada lesi

Keluaran   ( cerumen/cairan)     : Tidak ada

Fungsi Pendengaran   : Baik

–          hasil test weber : Positif

–          Test Rine : Positif

–          Test Swabach: Positif

–          Test bisik: Baik, mampu mendengar dari jarak 1 meter

Fungsi Keseimbangan: Baik

 

LEHER

Kulit                               : Elastis

ROM                               : Bebas aktif

Kelenjar Getah Bening   : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Tiroid               : Tidak ada pembesaran

Trachea                           : Tidak ada kelainan

 

 

 

SIRKULASI

 

Distensi  vena jugularis   : Tidak terkaji

Suara jantung                  : S1+S2

Suara jantung tambahan : tidak ada

Nyeri  dada                     : Tidak ada

Edema                             : tidak ada

Clubbing                         : Tidak ada

Rasa pusing                    : Tidak ada

Capileri Refile                : < 2 detik

Rasa kesemutan             : Tidak terkaji

Perubahan frekuensi/ jumlah urine: Tidak ada

Varises                           : Tidak ada

Tanda cianosis               : Tidak ada

Tanda anemia                : Tidak ada

Tanda plebitis               : Tidak ada

Akral dingin                  : Hangat

 

PERNAPASAN

 

Suara Paru                    : vesikuler

Pola nafas                     : tidak ada masalah

Bentuk    dada               : Simetris

Sputum                         : tidak ada

Nyeri    dada                 : Tidak ada

Batuk  /haemaptoe        : tidak ada

Pengembangan dada     : Simetris

Penggunaan otot pernapasan tambahan

Tidak ada

Frekuensi                       : 22 kali permenit

Irama pernapasan          : reguler

Hasil Rontgen               : Tidak terkaji

Pernapasan cuping hidung: Ada

Riwayat merokok         : Ada

 

 

MUSKULOKETEL

Nyeri                                 : ada nyeri dibagian kepala, nyeri terasa ditusuk-tusuk

Pola latihan gerak ( ROM ) : Ada keterbatasan

Tonus otot                          : 3333  3333

3333  3333

Deformitas /kelainan bentuk : Tidak ada

Postur                             : Tegak

 

KULIT

Warna                                   : Kecoklatan

Tugor                                   : Elastis

Texture                                 : Sedikit kasar

Lesi luka                               : Tidak ada

Letak luka (gambarkan )      : Tidak ada

 

ABDOMEN / PENCERNAAN

Bentuk                    : Simetris

Bengkak  / acites     : Tidak acites

Gambaran pembuluh vena /spider naepi: –

Ada massa/tidak               : Tidak ada massa

Bising usus                       : 9 kali/menit

Nyeri tekan                      : Tidak ada

Pembesaran hati/limpe     : Tidak ada

Mual/ muntah                   : Tidak ada

Tanda murfhi                    : Tidak ada

Halitosis                           : Tidak ada

Hemoroid                          : Tidak ada

 

NEUROSENSORI

Tingkat kesadaran            : Sopor koma

Nilai GCS                        : E: 4, V: 5, M: 6

Koordinasi  /tremor         : Tidak ada

Orientasi  thdp wkt, tempat & orang   : Baik

Pola tingkah laku              : Baik

Refleks                              :  +3

Kekuatan menggenggam   : Lemah

Pergerakan ekstrenitas       : Bebas, aktif

Riwayat kejang / epilepsy / perkinson

Tidak ada

Sakit kepala                         : Tidak ada

Kejang                                 : Tidak ada

Fungsi saraf cranial ( 12 ) . :  Dalam batas normal

Paralise/ parise                   ; Tidak ada

Tanda peningkatan TIK : Tidak ada

 

 

 

 

 

REPRODUKSI

 

( Untuk klien wanita )

Kehamilan                       :tidak ada kehamilan

Buah dada                       :tidak ada masalah

Niplle                              :tidak ada masalah

Simetris /tidak                 :simetris

Ada massa/tidak              :massa

Perdarahan                       :tidak ada

Keputihan                        :tidak ada

Usia menarche                : tidak ada masalah

Lamanya siklus mens      : 28 hari

Periode menstruasi terakhir : tidak ada masalah

Hasil PAP smear terakhir : tidak ada masalah

Fungsi seksual                  : tidak ada masalah

 

 

( Untuk Pria )

Pemakaian kontrasepsi ( Vasektomi ) ; Tidak ada

Pembesaran prostat : Tidak ada

Impotensi               : Tidak ada

Lesie                      : Tidak ada lesi

Fungsi sexual         : Tidak terkaj

 

 

ENDOKRIN

 

Rasa haus : Tidak ada

Rasa lapar : Tidak ada

Poli uri      : Tidak ada

Ada riwayat luka sukar sembuh : Tidak ada

Riwayat pola diet tinggi gula: Tidak ada

Penurunan BB drastis : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : Tidak ada

 

IMUNOLOGI

 

Riwayat alergi: Tidak ada

Jenis alergen    : Tidak ada

Reaksi alergi yang muncul : Tidak ada

 

 

 

 

TANDA VITAL

 

Tekanan darah                 : 100/80 mmHg

Pernapasan                      :  24kali/menit

Nadi                                : 90 kali/menit

Irama Nadi                     : Reguler

Kekuatan nadi                : Lemah

Suhu                                : 38,6 c

 

 

NYERI / KETIDAK NYAMANAN 

Gejala ( Subjektif )

Lokasi dibagian kepala…… intensitas ( 1-10 dimana 10 sangat nyeri ) skala nyeri 5

Frekuensi  : hilang timbul

Kualitas     : nyeri seperti ditusuk-tusuk

Durasi       : 5 menit sekali

Penjalaran : ada penjalaran nyeri sampai bagian belakang pundak

Faktor-faktor pencetus : tidak ada keluhan

Cara menghilangkan, factor-faktor yang berhubungan nyeri  : tidak ada keluhan

 

Tanda ( Objektif )

Mengkerutkan muka: ada

Memegang area yang sakit : tidak ada

Respon emosional ;  tidak ada

Penyempitan focus : tidak ada

 

 

 

PERKEMIHAN

 

Kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan

Histenci             : Tidak ada

Pembesaran blas : Tidak ada

Penggunaan diuretik : Tidak ada

Perubahan frequensi/pola BAB : Ada

Retensi urin    : Tidak ada

Keseimbangan intake output : intake: 1200

Output: 1000

Intake-output

1200-1000 = 200 balance cairan

IWL : 15X60 kg = 900

Blood diuresis: output/Bb kg/ jam

: 1000/60 per 24 jam

= 0,7

 

 

 

 

 

VII. INTEGRITAS EGO/ PSIKOLOGIS

 

Gejala ( Subjektif)

Faktor stress : Tidak terkaji

Cara menangani stress : Tidak terkaji

Masalah – masalah financial : Mencukupi

Status hubungan : Menikah

Faktor – factor budaya : Tidak ada faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan

Agama  : Islam         Kegiatan keagamaan : Tidak ada

Gaya hidup : Mencukupi     perubahan terakhir : Klien tampak membaik

Perasaan – perasaan : ketidak berdayaan ; Saat klien sakit

Keputusasaan : Tidak ada    ketidak berdayaan : Ada

 

Tanda ( Objektif )

Status emosional ( beri tanda cek untuk yang sesuai ) :

Tenang :………√…….Cemas :………………..Marah :………………….

Menarik diri:………………………………….Takut :…………………..

Mudah tersinggung :…………………………..Tidak sabar :…………….

Euforik :……………………………………………………………………

Respons – respons fisiologis yang terobservasi : Keadaan klien sopor koma

 

 

VIII. INTERAKSI SOSIAL

Status perkawinan : Menikah           Lama : 55 tahun

Hidup dengan : Istri dan anak

Masalah-masalah /stress : Tidak ada

Keluarga besar ; Tidak lengkap

Orang pendukung lain : Tidak ada

Peran dalam struktur keluarga : Kepala keluarga

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit / kondisi: Tidak ada

Perubahan bicara : penggunaan alat Bantu komunikasi : Tidak ada

Adanya laringektomi : Tidak ada

Bicara : jelas : ……………………….Tak jelas :………………………………….

Tidak dapat dimengerti ;………………………..Afasia :………………………

Pola bicara tak biasa/kerusakan :……………………………………………….

Penggunaan alat Bantu bicara :…………………………………………………

Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga / orang terdekat lain:

Klien tampak tidak sadar/ penurunan tingkat kesadaran dan menggunakan tube

Pola interaksi keluarga (perilaku): Baik

 

 

IX. TINGKAT PEMBELAJARAN/ PEMAHAMAN KONDISI KESEHATAN

 

Bahasa dominan ( khusus ) : Tidak ada

Tingkat pendidikan : SMA

Ketidakmampuan belajar ( khusus ): Tidak terkaji

Keterbatasan kognitif : Tidak terkaji

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan ; Tidak ada

Orientasi specific terhadap perawatan kesehatan (spt,dampak dari agama/cultural yang dianut): Tidak ada yang mempengaruhi kesehatan

Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) : Tidak mengkonsumsi alkohol

Harapan pasien terhadap perawatan: Keluarga ingin klien cepat sembuh

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : Klien masih tidak sadar (koma)

 

 

 

 

Pertimbangan Rencana Pulang

Tanggal informasi didapatkan : Belum ada

  1. Tanggal pulang yang diantisipasi : Belum ada
  2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : Tidak ada

Keuangan : Mencukupi

  1. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang

: Memerlukan bantuan dalam ADL

  1. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :

Penyiapan makanan : Bantuan

Tranfortasi : Bantuan

Ambulasi ; Bantuan

Obat/terapi IV : Bantuan

Bantuan perawatan diri (khusus) : Bantuan

Gambaran fisik rumah (khusus) : Tidak terkaji

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Bantuan

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Tidak ada

 

 

 

X. DATA SPIRITUAL

 

Agama / kepercayaan yang dianut: Islam

Kegiatan keagamaan yang dilakukan : di rumah Solat, di RS , Tidak ada

Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit: Ada, karena klien sesak

Upaya mengatasi kesulitan beribadah: Tidak ada

 

 

 

XI.  DATA PENUNJANG

Nilai Laboratorium

HasilSatuanNormal
HB10,4g/dl12-16
Jumlah Leukosit6,4Ribu5-10
Hematocrit30%34-47
Jumlah Trombosit80Ribu150-450
Elektrolit & gas darah
Natrium131Mmol/L
Kalium2,73Mmol/L

 

 

  1. PENGOBATAN

IVFD RL: 500ml/8 jam

Paracetamol 3×1

 

  1. PEMERIKSAAN LAIN- LAIN

 

 

 

 

 

 

 

 

XII. RESUME/ KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

 

Ny. F usia 28 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan panas dari 3 hari yang lalu, badan lemas saat di lakukan pemeriksaan tekanan darah 100/80 mmhg. Nadi 76x/m, respirasi 24x/m dari hasil pemeriksaan laboratorium hasil trombosit terjadi penurunan 80.000 setelah disarankan oleh dokter penyakit dalam bahwa ny.f harus dilakukan perawatan di rumah sakit dan diberikan ivfd 500ml/8jam dan terapi paracetamol

 

 

ANALISA DATA

DATAKEMUNGKINAN/ PENYEBAB
DS :

–          Klien mengatakan panas sudah 3 hari yang lalu

–          Klien mengatakan muka dan seluruh badan panas

 

DO :

–          Klien tampak lesu

–          Klien tampak lemah

–          Klien tampak gelisah

–          TD : 100/80 mmHg

–          N : 76x/mnt

–          RR : 24x/mnt

–          S: 38,5 C

 

 

infeksi nyamuk aedes aegepty

 

meningkatkan system thermoregulasi tubuh

 

 

suhu tubuh meningkat

 

 

peningkatan suhu tubuh

 

 

DS :klien mengatakan haus

 

DO :

–          Td 100/80 mmhg

–          Nadi 76x/m

–          Suhu tubuh 38,5 c

–          Klien terlihat lemas

–          Mukosa bibir kering

 

 

peningkatan hematokrit

 

 

resiko kekurangan cairan

 

 

 

 

 

 

 

 

PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 

 

  1. Peningkatan suhu tubuh
  2. Intoleransi aktivitas

 

 

 

PERENCANAAN KEPERAWATAN

 

Ruangan          : Cempaka

 

Dx. Medis       : dengue haemoragic fever

 

Nama klien      : Ny. F

 

Tangga

l

Diagnosa kep &

Data Penunjang

( DO, DS )

TujuanIntervensi & rasionalevaluasi
22-10-2016DS: klien mengatakan suhu tubuh meningkat

DO :

– RR :24

– suhu tubuh 38,5

– Dx kep: hyperthermia

NOC :

·         Ketidakseimbangan thermoregulasi

KRITERIA EVALUASI :

Pasien mampu mendemonstrasikan thermoregulasi sesuai indicator:

1.      Ekstreme

2.      substansi

Perawatan demam ( fever treatment)

1.      monitor temperature secara periodic

2.      monitor kehilangan cairan

3.      berikan pengaturan suhu melalui monitoring alat

4.      monitor intake dan output

Subjektif :

 

Pasien mengatakan badannya terasa panas.

 

Objektif :

 

1.      dypsneu

2.      kelemahan fisik

3.      penurunan berat badan +10 kg

4.      penggunaan otot-otot pernapasan ketika bernapas

5.      oksigen terpasang.

 

 

 

 

 

 

Ruangan          : Cempaka

 

Dx. Medis       : dengue haemoragic fever

 

Nama klien      : Ny.F

 

 

TanggalDiagnosa kep &

Data Penunjang

( DO, DS )

TujuanKriteria hasilRencana Tindakan/

Intervensi

22-10-2016DS: klien mengatakan lemas saat beraktivitas

DO : klien terlihat lemas

Dx:intoleransi aktivitas b/d fatigue

 

 

 

NOC :

·         energy conservation

·         self care

–   berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai dengan peningkatan tekanan darah, nadi dan rr

–   mampu melakukan aktivitas sehari-hari ADLs secara mandiri

NIC :

Energi manajemen

1.      observasi adanya batasan klien melakukan aktivitas

2.      kaji adanya factor kelelahan

3.      monitar sumber nutrisi dan sumber energy tenaga adekuat

4.      monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

5.      monitor pola tidur dan lamanya tidur pasien

 

 

 

Sharing is caring!