Asuhan Keperawatan Hipertensi – hallonurse.com

Posted on

Sharing is caring!

contoh : asuhan keperawatan hipertensi

 

ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI
PADA KLIEN
Tn.M

 

DI RUANG PAV CEMPAKA RSUD TANGERANG

 

 

  • PENGKAJIAN:

 

I. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

 

Nama Klien                           :  Tn.M

Tanggal Masuk RS               :  22-10-2016

Umu                                        : 54 tahun

Diagnosa Medis                    : HIPERTENSI

Jenis Kelamin                       :  Laki-laki

Sumber Informasi                : Klien dan keluarga

Alamat                                    :  kotabumi tangerang

Tanggal Pengkajian              : 22-10-2016

 

Status Perkawinan               : Menikah

Ruang                                     :  Pav cempaka

Agama                                    : Islam

Keluarga dekat yang dapat  segera dihubungi                  :  Anak

Suku                                       : sunda

Nama                                     : Ny.H

Pendidikan                           : SMA

Pekerjaan                              : –

Pekerjaan                              : –

Alamat                                   : kotabumi, kab. tangerang

Telp                                       : –

 

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Alasan Masuk RS                 : Klien mengatakan nyeri dibagian kepala sering terasa pusing SMRS

Keluhan Utama Saat dikaji :  Klien tampak nyeri

Riwayat keluhan utama ( dibuat secara naratif dan menggambarkan PQRST dari keluhan utama).

Klien mengatakan nyeri, nyeri dirasakan seperti tertimpa tusuk –tusuk , nyeri dirasakan sudah 2 minggu yang lalu, nyeri bertambah ketika klien beraktivitas

 

 

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya

baik oleh sendiri maupun bantuan oleh orang lain    :

Keluarga klien datang ke RS agar klien mendapatkan perawatan

 

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

 

Riwayat Imunisasi                                    :  Tidak lengkap

Riwayat Alergi                                          :  Tidak ada alergi

Kebiasaan                                                  :  Merokok

Penyakit yang pernah diderita                  : tidak ada

Pernah masuk di RS                                  : Pernah, pada tahun 2010

Obat-obatan yang pernah digunakan        :  tidak ada

Riwayat Kecelakaan                                 : Tidak ada

Tindakan ( Operasi )                                 : Tidak ada

 

 

  1. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita :

Orang Tua                                                                : Tidak ada

Saudara kandung                                                     :  Tidak ada

Anggota keluarga lain                                              : Tidak ada

 

 

Penyakit yang sedang diderita

Orang tua                                                                 :  Tidak ada

Saudara kandung                                                   : Tidak ada

Anggota keluarga lain                                            : Tidak ada

Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter        : Tidak ada

Genogram :

asuhan keperawatan pada pasien hipertensi

keterangan :

asuhan keperawatan hipertensi

  1. KEBUTUHAN DASAR / ADL

 

 

NOKEGIATANDIRUMAHDIRUMAH SAKIT
 

1

 

NUTRISI

 

 

BB  : ……………. Kg

TB  : ……………. Cm

Frekuensi makan

Jenis makanan

Makanan yang disukai

 

Makanan yang tidak disukai

Makanan pantangan:

 

Nafsu makan

Rasa mual / muntah

Kebutuhan kalori

Jenis diet

 

Intake cairan / minum

 

 

 

 

 

70 Kg

160 Cm

3 kali sehari

Padat

Semua makanan

 

Tidak ada

Tidak ada

 

Baik

Tidak ada

2000 kkl

Padat

 

1800 ml

 

 

 

 

 

 

67 Kg

160 Cm

3 kali sehari

Padat

Tidak ada

 

Tidak ada

Tinggi garam

 

Tidak nafsu makan

Ada

1500 kkl

Padat

 

1200 ml

 

 

 

 

 

 

 KEGIATANDIRUMAHDIRUMAH SAKIT
 

2

 

ELIMINASI

B A B

Frekuensi

Waktu

Penggunaan Pencahar

Warna

Konsistensi/Diare

Kolostomi / ilieostomi

Darah / Lendir

 

B A K

Frekuensi

Warna

Bau

Incontinensia

Hematuria

Infeksi

Cateter

Urine Out Put

 

 

 

 

1 kali sehari

Pagi hari

Tidak ada

Kekuningan

Tidak ada diare

Tidak ada

Tidak ada darah

 

 

10 kali sehari

Kekuningan

Amoniak

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak terkaji

 

 

 

 

2 hari sekali

Tidak menentu

Tidak ada

Kekuningan

Tidak ada diare

Tidak ada

Tidak ada darah

 

 

Tidak menentu

Kekuningan

 

Amoniak

Tidak ada

 

Tidak ada

Tidak ada

 

Ada

1000 cc/ 24 jam

 

3

 

POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Waktu Tidur

Lama Tidur

Kebiasaan tidur

Kebiasaan saat tidur

Kesulitan dalam tidur

Jam tidur ( siang/ malam ) :

 

 

Tidak menentu

Tidak menentu

Tidak ada

Mendengkur

Tidak ada

Tidak terkaji

 

 

Tidak menentu

Tidak menentu

Tidak ada

Mendengkur

Ada, batuk-batuk

Ada, tidak menentu

NOKEGIATANDIRUMAHDIRUMAH SAKIT
 

4

 

PERSONAL HYGIENE

Mandi

Gosok gigi

Cuci rambut

Ganti pakaian

 

 

 

2 kali sehari

2 kali sehari

1 minggu 2 kali

2 kali sehari

 

 

2 kali sehari

2 kali sehari

1 minggu 2 kali

2 kali sehari

 

5

 

 

 

 

 

POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

Kegiatan dalam pekerjaan

Kegiatan waktu luang

Olah raga/ jenis

Frekuensi latihan

Kesulitan/ keluhan dalam hal  :

–          Pergerakan tubuh

–          Mengenakan pakaian

–          Mandi

–          Mengedan saat BAB

–          Mudah merasa lelah

–          Sesak nafas saat aktivitas

 

 

 

 

Tidak bekerja

Istirahat

Tidak terkaji

Tidak terkaji

 

Tidak ada kesulitan

Tidak ada kesulitan

Tidak ada kesulitan

Tidak ada kesulitan

Tidak mudah lelah

Ada

 

 

 

Tidak bekerja

Istirahat

Tidak terkaji

Tidak terkaji

 

Ada kesulitan

Ada kesulitan

Ada kesulitan

Ada kesulitan

Ya, karena sesak

Ada

 

 

  1. PEMERIKASAAN FISIK:
 

KEPALA

 

Rambut Warna           : Hitam keputihan Kualitas /distribusi     : Merata

Kondisi kulit Kepala  : Bersih, tidak ada lesi                                                  Bengkak/memar/        : Tidak ada

Bentuk                        : Simetris

Pusing / sakit kepala   : Tidak terkaji

Alopesia                     : Tidak ada

Benjolan / masa         : Tidak ada massa

 

 

HIDUNG

 

Keluaran  / sekret        : Tidak ada

Lecet  /Lesi                 : Tidak ada lesi

Concha nasal              : Tidak ada kelainan

Septum                       : Tidak ada kelainan

Edema /polip              : Tidak ada edema

Reaksi alergi              : Tidak terkaji

Fungsi penghindu       : Tidak terkaji

Epistaksis                  : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung: Klien menggunakan pernapasan cuping hidung

 

 

 

 

 

MATA

Bentuk                           : Simetris

Ketajaman Penglihatan : Rabun dekat

Daya akomodasi           : Baik

Reaksi Pupil                : Miosis

Konjungtifa                  ; An anemis

Sclera                           : Tidak ikterik

Pergerakan bola mata  : Mampu bergerak ke segala arah

Edema Palpebra           : Tidak ada

Penggunaan alat bantu : Tidak ada

Adanya lesie                 : Tidak ada lesi

 

BIBIR / MULUT

Bentuk                            : Simetris

Lesi / lecet                       : Tidak ada lesi

Membran mukosa           : Sedikit kering

Warna bibir                     : Tidak sianosis

Kelengkapan gigi / Penggunaan gigi palsu ;           : Tidak lengkap

Caries : Ada

Edema pada gusi : Tidak ada edema

Pembesaran tonsil           : Tidak ada

Stomatitis                        : Tidak ada

Kesulitan menelan           : Tidak ada

Lidah                                : Simetris

TELINGA/PENDENGARAN

Bentuk                        : Simetris

Lesi /Lecet                  : Tidak ada lesi

Keluaran   ( cerumen/cairan)     : Tidak ada

Fungsi Pendengaran   : Baik

–          hasil test weber : Positif

–          Test Rine : Positif

–          Test Swabach: Positif

–          Test bisik: Baik, mampu mendengar dari jarak 1 meter

Fungsi Keseimbangan: Baik

 

LEHER

Kulit                               : Elastis

ROM                               : Bebas aktif

Kelenjar Getah Bening   : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Tiroid               : Tidak ada pembesaran

Trachea                           : Tidak ada kelainan

 

 

 

SIRKULASI

 

Distensi  vena jugularis   : Tidak terkaji

Suara jantung                  : S1+S2

Suara jantung tambahan : tidak ada

Nyeri  dada                     : Tidak ada

Edema                             : tidak ada

Clubbing                         : Tidak ada

Rasa pusing                    : Tidak ada

Capileri Refile                : < 2 detik

Rasa kesemutan             : Tidak terkaji

Perubahan frekuensi/ jumlah urine: Tidak ada

Varises                           : Tidak ada

Tanda cianosis               : Tidak ada

Tanda anemia                : Tidak ada

Tanda plebitis               : Tidak ada

Akral dingin                  : Hangat

 

PERNAPASAN

 

Suara Paru                    : vesikuler

Pola nafas                     : tidak ada masalah

Bentuk    dada               : Simetris

Sputum                         : tidak ada

Nyeri    dada                 : Tidak ada

Batuk  /haemaptoe        : tidak ada

Pengembangan dada     : Simetris

Penggunaan otot pernapasan tambahan

Tidak ada

Frekuensi                       : 22 kali permenit

Irama pernapasan          : Ireguler

Hasil Rontgen               : Tidak terkaji

Pernapasan cuping hidung: Ada

Riwayat merokok         : Ada

 

 

MUSKULOKETEL

Nyeri                                 : ada nyeri dibagian kepala, nyeri terasa ditusuk-tusuk

Pola latihan gerak ( ROM ) : Ada keterbatasan

Tonus otot                          : 3333  3333

3333  3333

Deformitas /kelainan bentuk : Tidak ada

Postur                             : Tegak

 

KULIT

Warna                                   : Kecoklatan

Tugor                                   : Elastis

Texture                                 : Sedikit kasar

Lesi luka                               : Tidak ada

Letak luka (gambarkan )      : Tidak ada

 

ABDOMEN / PENCERNAAN

Bentuk                    : Simetris

Bengkak  / acites     : Tidak acites

Gambaran pembuluh vena /spider naepi: –

Ada massa/tidak               : Tidak ada massa

Bising usus                       : 9 kali/menit

Nyeri tekan                      : Tidak ada

Pembesaran hati/limpe     : Tidak ada

Mual/ muntah                   : Tidak ada

Tanda murfhi                    : Tidak ada

Halitosis                           : Tidak ada

Hemoroid                          : Tidak ada

 

NEUROSENSORI

Tingkat kesadaran            : Sopor koma

Nilai GCS                        : E: 4, V: 5, M: 6

Koordinasi  /tremor         : Tidak ada

Orientasi  thdp wkt, tempat & orang   : Baik

Pola tingkah laku              : Baik

Refleks                              :  +2

Kekuatan menggenggam   : Lemah

Pergerakan ekstrenitas       : Bebas, aktif

Riwayat kejang / epilepsy / perkinson

Tidak ada

Sakit kepala                         : Tidak ada

Kejang                                 : Tidak ada

Fungsi saraf cranial ( 12 ) . :  Dalam batas normal

Paralise/ parise                   ; Tidak ada

Tanda peningkatan TIK : Tidak ada

 

 

 

 

 

REPRODUKSI

 

( Untuk klien wanita )

Kehamilan                       :………………………..

Buah dada                       :…………………..

Niplle                              :…………………..

Simetris /tidak                 :…………………..

Ada massa/tidak              :……………………

Perdarahan                       :………………….

Keputihan                        :………………….

Usia menarche                : …………………

Lamanya siklus mens      : ………………..

Periode menstruasi terakhir : ………………….

Hasil PAP smear terakhir : ……………………..

Fungsi seksual                  : ……………………

 

 

( Untuk Pria )

Pemakaian kontrasepsi ( Vasektomi ) ; Tidak ada

Pembesaran prostat : Tidak ada

Impotensi               : Tidak ada

Lesie                      : Tidak ada lesi

Fungsi sexual         : Tidak terkaji

 

 

 

 

 

 

 

ENDOKRIN

 

Rasa haus : Tidak ada

Rasa lapar : Tidak ada

Poli uri      : Tidak ada

Ada riwayat luka sukar sembuh : Tidak ada

Riwayat pola diet tinggi gula: Tidak ada

Penurunan BB drastis : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : Tidak ada

 

 

 

 

 

 

 

 

IMUNOLOGI

 

Riwayat alergi: Tidak ada

Jenis alergen    : Tidak ada

Reaksi alergi yang muncul : Tidak ada

 

 

 

 

TANDA VITAL

 

Tekanan darah                 : 170/90 mmHg

Pernapasan                      :  22kali/menit

Nadi                                : 90 kali/menit

Irama Nadi                     : Reguler

Kekuatan nadi                : Lemah

Suhu                                : 37,6 c

 

 

NYERI / KETIDAK NYAMANAN 

Gejala ( Subjektif )

Lokasi dibagian kepala…… intensitas ( 1-10 dimana 10 sangat nyeri ) skala nyeri 5

Frekuensi  : hilang timbul

Kualitas     : nyeri seperti ditusuk-tusuk

Durasi       : 5 menit sekali

Penjalaran : ada penjalaran nyeri sampai bagian belakang pundak

Faktor-faktor pencetus : tidak ada keluhan

Cara menghilangkan, factor-faktor yang berhubungan nyeri  : tidak ada keluhan

 

Tanda ( Objektif )

Mengkerutkan muka: ada

Memegang area yang sakit : tidak ada

Respon emosional ;  tidak ada

Penyempitan focus : tidak ada

 

 

 

PERKEMIHAN

 

Kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan

Histenci             : Tidak ada

Pembesaran blas : Tidak ada

Penggunaan diuretik : Tidak ada

Perubahan frequensi/pola BAB : Ada

Retensi urin    : Tidak ada

Keseimbangan intake output : intake: 1200

Output: 1000

Intake-output

1200-1000 = 200 balance cairan

IWL : 15X60 kg = 900

Blood diuresis: output/Bb kg/ jam

: 1000/60 per 24 jam

= 0,7

 

 

contoh : asuhan keperawatan hipertensi

 

 

VII. INTEGRITAS EGO/ PSIKOLOGIS

 

Gejala ( Subjektif)

Faktor stress : Tidak terkaji

Cara menangani stress : Tidak terkaji

Masalah – masalah financial : Mencukupi

Status hubungan : Menikah

Faktor – factor budaya : Tidak ada faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan

Agama  : Islam         Kegiatan keagamaan : Tidak ada

Gaya hidup : Mencukupi     perubahan terakhir : Klien tampak membaik

Perasaan – perasaan : ketidak berdayaan ; Saat klien sakit

Keputusasaan : Tidak ada    ketidak berdayaan : Ada

 

Tanda ( Objektif )

Status emosional ( beri tanda cek untuk yang sesuai ) :

Tenang :………√…….Cemas :………………..Marah :………………….

Menarik diri:………………………………….Takut :…………………..

Mudah tersinggung :…………………………..Tidak sabar :…………….

Euforik :……………………………………………………………………

Respons – respons fisiologis yang terobservasi : Keadaan klien sopor koma

 

 

VIII. INTERAKSI SOSIAL

Status perkawinan : Menikah           Lama : 55 tahun

Hidup dengan : Istri dan anak

Masalah-masalah /stress : Tidak ada

Keluarga besar ; Tidak lengkap

Orang pendukung lain : Tidak ada

Peran dalam struktur keluarga : Kepala keluarga

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit / kondisi: Tidak ada

Perubahan bicara : penggunaan alat Bantu komunikasi : Tidak ada

Adanya laringektomi : Tidak ada

Bicara : jelas : ……………………….Tak jelas :………………………………….

Tidak dapat dimengerti ;………………………..Afasia :………………………

Pola bicara tak biasa/kerusakan :……………………………………………….

Penggunaan alat Bantu bicara :…………………………………………………

Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga / orang terdekat lain:

Klien tampak tidak sadar/ penurunan tingkat kesadaran dan menggunakan tube

Pola interaksi keluarga (perilaku): Baik

 

 

  1. TINGKAT PEMBELAJARAN/ PEMAHAMAN KONDISI KESEHATAN

 

Bahasa dominan ( khusus ) : Tidak ada

Tingkat pendidikan : SMA

Ketidakmampuan belajar ( khusus ): Tidak terkaji

Keterbatasan kognitif : Tidak terkaji

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan ; Tidak ada

Orientasi specific terhadap perawatan kesehatan (spt,dampak dari agama/cultural yang dianut): Tidak ada yang mempengaruhi kesehatan

Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) : Tidak mengkonsumsi alkohol

Harapan pasien terhadap perawatan: Keluarga ingin klien cepat sembuh

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : Klien masih tidak sadar (koma)

 

 

Pertimbangan Rencana Pulang

Tanggal informasi didapatkan : Belum ada

  1. Tanggal pulang yang diantisipasi : Belum ada
  2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : Tidak ada

Keuangan : Mencukupi

  1. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang

: Memerlukan bantuan dalam ADL

  1. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :

Penyiapan makanan : Bantuan

Tranfortasi : Bantuan

Ambulasi ; Bantuan

Obat/terapi IV : Bantuan

Bantuan perawatan diri (khusus) : Bantuan

Gambaran fisik rumah (khusus) : Tidak terkaji

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Bantuan

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Tidak ada

 

 

 

  1. DATA SPIRITUAL

 

Agama / kepercayaan yang dianut: Islam

Kegiatan keagamaan yang dilakukan : di rumah Solat, di RS , Tidak ada

Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit: Ada, karena klien sesak

Upaya mengatasi kesulitan beribadah: Tidak ada

 

 

XI  DATA PENUNJANG

  1. LABORATORIUM (cantumkan nilai normal )
Jenis pemeriksaanJenisSatuanNilai normalcatatan
Kimia darah

FUNGSI HATI

PROTEIN

Protein

Albumin

Globulin

SGOT-SGPT

SGOT

SGPT

ELEKTROLIT & GAS DARAH

Natrium

Kalium

Clorida

 

 

 

 

6,5

3

3,5

 

32

41

 

 

143

4,3

104

 

 

 

g/dl

g/dl

g/dl

 

u/l

u/l

 

 

mmol/l

mmol/l

mmol/l

 

 

 

6,6-8,7

3,2-5,2

1,5-3

 

11-41

10-41

 

 

137-150

3,5-5,5

99-111

 

  1. PENGOBATAN

IVFD RL: 500/24 jam

Paracetamol 3×1

Amlodipine 1x10mg

 

  1. PEMERIKSAAN LAIN- LAIN

 

 

XII. RESUME/ KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

 

Tn.M, ( 56 tahun) datang dengan  mengeluh nyeri dibagian kepala, kepala terusing pusing dan lemas. Ada riwayat masuk Rs pada tahun 2010 dengan hipertensi. Didapatkan pemeriksaan fisik: suara jantung S1 +,S2 +, cafilery refil < 2 detik, suara paru vesikuler tidak ada ronkhi dan wheezing, pola napas cepat dan dangkal, RR 22x/menit

Dengan pemeriksaan:

Rontgen

 

Dengan pengobatan:

ANALISA DATA

 

 

DATAINTERPRETASI DATA DAN KEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH
DS : Klien mengeluh sakit dibagian kepala dan terasa berat di tengkuk

DO:

Klien terlihat lemas

Klien terlihat mengerutkan muka

RR 22x/menit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ds : klien mengeluh lemas saat melakukan aktivitas

Do : klien terlihat lelah

Klien terlihat lemas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DS: klien mengatakan lemas dan sesak

DO: RR 30x/menit

Pola nafas cepat dan dangkal

Pernafasan menggunakan cuping hidung

ADL dibantu karena klien sesak

 

 

 

 

 

 

 

 

 

tekanan vascular serebral meningkat

 

 

tekanan pembulu darah otak meningkat

 

 

sakit kepala dan terasa berat di tengkuk

 

 

Nyeri

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vasokontriksi pembuluh darah

 

 

aterosklerosis

 

 

tahanan perifer meningkat

 

 

 

suplay oksigen dan nutrisi tidak optimal

 

 

 

intoleran aktivitas

 

 

 

Pembesaran alveoli

 

 

Hiperatrofi kelenjar mukosa

 

 

Penyempitan saluran udara secara periodik

 

 

Suplai O2 tidak adekuat ke seluruh tubuh

 

 

 

Sesak

 

 

Intoleransi aktivitas

 

gangguan rasa nyaman nyeri

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intoleransi aktivitas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intoleransi aktivitas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 

  1. Nyeri
  2. Intoleransi aktivitas  berhubungan dengan fatigue

 

 

 

PERENCANAAN KEPERAWATAN

 

Ruangan          : Cempaka

 

Dx. Medis       : HIPERTENSI

 

Nama klien      : Tn. M

 

 

TanggalDiagnosa kep &

Data Penunjang

( DO, DS )

TujuanKriteria hasilRencana Tindakan/

Intervensi

22-10-2016DS: klien mengeluh nyeri dibagian kepala

 

DO:

– RR :24

– klien tampak memegang area nyeri

– Dx kep: Nyeri

NOC :

·         Pain level

·         Pain control

·         Comfort level

·         Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

·         Melporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri

·         Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

·         Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Pain managemen :

1.      Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensiftermasuk lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan factor presipitasi

2.      Observasi reaksi nonverbal atas ketidaknyamanan

3.      Gunakan komuikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4.      kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5.      kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan tidak berhasil

 

Ruangan          : Cempaka

 

Dx. Medis       : CHF

 

Nama klien      : Tn. M

 

 

TanggalDiagnosa kep &

Data Penunjang

( DO, DS )

TujuanKriteria hasilRencana Tindakan/

Intervensi

22-10-2016DS: klien mengatakan lemas saat beraktivitas

DO : klien terlihat lemas

Dx:intoleransi aktivitas b/d fatigue

 

 

 

NOC :

·         energy conservation

·         self care

–   berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai dengan peningkatan tekanan darah, nadi dan rr

–   mampu melakukan aktivitas sehari-hari ADLs secara mandiri

NIC :

Energi manajemen

1.      observasi adanya batasan klien melakukan aktivitas

2.      kaji adanya factor kelelahan

3.      monitar sumber nutrisi dan sumber energy tenaga adekuat

4.      monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

5.      monitor pola tidur dan lamanya tidur pasien

 

 

 

CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

 

 

Nama Klien     : Tn.M

Ruangan          : Cempaka

 

TGL/ Hr/WKTNO DXIMPLEMENTASIPARAF
22-10-2016

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22–10-2016

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

1.      melakukan pengkajian nyeri secara komprehensiftermasuk lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan factor presipitasi

2.      mengobservasi reaksi nonverbal atas ketidaknyamanan

3.      menggunakan komuikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4.      mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5.      melakukan kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan tidak berhasil

 

1.      mengobservasi adanya batasan klien melakukan aktivitas

2.      mengkaji adanya factor kelelahan

3.      memonitar sumber nutrisi dan sumber energy tenaga adekuat

4.      memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

5.      memonitor pola tidur dan lamanya tidur pasien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CATATAN PERKEMBANGAN

 

Nama Klien     : Tn.m

Ruangan          : Cempaka

 

TGL?HR?WKTNO.DXEVALUASIPARAF
22-10-2016

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22-10-2016

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S: klien mengatakan nyeri berkurang

O: RR 22x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjukan, kolaborasi pemberian obat-obatab sesuai indikasi

 

 

 

 

 

 

 

 

S: Klien mengatakan sudah dapat melakukan adl sendiri

O: klien tampak lebih segar, dan tampak bersemangat

 

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

 

Sharing is caring!